Contoh Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah (Sporadik)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     :……………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir       :……………………………………………………………………………….

Pekerjaan                              :……………………………………………………………………………….

Nomor KTP                           :……………………………………………………………………………….

Alamat                                    :……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

            Jalan                          :……………………………………………………………………………….

            RT / RW                     :………………………………………………………………………………

            Desa / Kelurahan    :

            Kecamatan                :

            Kabupaten                :

            NIB                             : …………………………………………………………………………….

            Status Tanah                        :……………………………………………………………………………..

            Dipergunakan untuk           :………………………………………………………………………………

Batas – batas  :

            Sebelah Utara          :………………………………………………………………………………

            Sebelah Timur          :………………………………………………………………………………

            Sebelah Selatan      :………………………………………………………………………………

            Sebelah Barat          :……………………………………………………………………………..

Bidang Tanah saya peroleh dari……………………………………….sejak tahun …….yang sampai saat ini saya kuasai / usahakan secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

Saksi – Saksi :

  1. Nama             :……………………………………………………………

Umur              :……………………………………………………………

Pekerjaan      :……………………………………………………………

Alamat            :……………………………………………………………

  • Nama             :……………………………………………………………

Umur              :……………………………………………………………

Pekerjaan      :……………………………………………………………

Alamat            :……………………………………………………………

Nama                                                 Tanda Tangan

  1. …………………………….         (……………….)
  • …………………………….         (……………….)

MENGETAHUI

KEPALA KELURAHAN ………..

……………………………………

NIP.

Baca juga : Contoh Surat Pernyataan Tidak Sengketa

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.